Cosa si intende per Safety II

Perchè è importante conoscerla

In innumerevoli situazioni, dalla quotidianità ospedaliera al lavoro nei cantieri edili, gli operatori agiscono in sicurezza perché sono in grado di adattare il proprio lavoro in modo adeguato rispetto alle condizioni presenti. Nei sistemi trattabili e ben progettati (come l’aviazione, l’industria mineraria e manifatturiera, ma anche la produzione farmaceutica), la necessità di adeguamenti è ridotta proprio a causa della maturità del settore. In molti casi c’è anche la possibilità di rinviare o ritardare le operazioni quando le circostanze diventano sfavorevoli, come nei casi in cui i voli vengono cancellati a causa del tempo, oppure l’intero sistema può spegnersi, come è successo in occasione dell’11 settembre 2001 e quando il vulcano islandese Eyjafjällajökull è eruttato nel epriodo marzo/maggio 2010.

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Figura 2 – La base per la sicurezza è la comprensione della variabilità delle prestazioni quotidiane – Erik Hollnagel, Robert L Wears, Jeffrey Braithwaite: From Safety-I to Safety-II: A White Paper

Un vantaggio della proattività è che nel complesso richiede meno energia, in quanto le conseguenze dell’evento saranno affrontate in brevissimo tempo, e avranno meno tempo per svilupparsi e diffondersi.

Per meglio comprendere la Safety-II e il ragionamento che ne consegue sulla resilienza, è bene dettagliare i fondamenti teorici e i suoi meccanismi.

Le caratteristiche della Safety-II

• Performance Variability piuttosto che Bimodalità
• Emergenza piuttosto che causalità
• Osservare ciò che va bene piuttosto che ciò che va male
• Proattività piuttosto che Reattività

Performance Variability piuttosto che Bimodalità

A differenza di Safety-I, Safety-II si basa sul principio che gli adeguamenti delle prestazioni sono onnipresenti e che le prestazioni non solo sono sempre variabili, ma devono esserlo. Ciò significa che è impossibile oltre che privo di significato caratterizzare i componenti in termini di successo o guasto, funzionamento o malfunzionamento. La variabilità, tuttavia, non deve essere interpretata negativamente, come in “deviazioni di prestazioni”, “violazioni” e “non conformità”. Al contrario, la capacità di adeguare le prestazioni è un contributo umano essenziale al lavoro, senza il quale sarebbe possibile solo l’attività più banale.

Emergenza piuttosto che causalità

Poiché gli aggiustamenti delle prestazioni e la variabilità delle prestazioni costituiscono la base di Safety-II, ne consegue che i meccanismi non possono basarsi sulla causalità e sulla propagazione lineare di cause ed effetti. Sebbene sia ancora comune attribuire la maggior parte degli esiti negativi a un guasto o malfunzionamento dei componenti e delle normali funzioni del sistema, esiste un numero crescente di casi in cui ciò non è possibile. In questi casi si dice che il risultato è emergente piuttosto che risultante. Questo non rende impossibile spiegare cosa è successo, ma la spiegazione sarà di natura diversa. Il significato dell’emergenza non è che qualcosa avvenga “magicamente”, ma che avvenga in un modo che non può essere spiegato usando i principi di scomposizione e causalità. Questo è in genere il caso di sistemi che in parte o del tutto sono intrattabili.

Il modo in cui di solito spieghiamo come è successo qualcosa è risalire dall’effetto alla causa, fino a quando non raggiungiamo la causa principale o esauriamo tempo e denaro. Questo può essere illustrato da una rappresentazione come il diagramma a lisca di pesce o diagramma di Ishikawa[1], mostrato nella Figura 3.

[1] Il diagramma di Ishikawa è una tecnica manageriale utilizzata nel settore industriale e nei servizi per individuare la/le causa/e più probabile/i di un effetto. È anche chiamato diagramma causa-effetto o diagramma a lisca di pesce.

Figura 3 – diagramma a lisca di pesce che utilizza la logica lineare per tenere traccia di un evento avverso – Erik Hollnagel, Robert L Wears, Jeffrey Braithwaite: From Safety-I to Safety-II: A White Paper

Quando qualcosa va storto, ci sarà un cambiamento osservabile di qualcosa (altrimenti non avremmo potuto sapere che fosse successo qualcosa.) L’esito potrebbe essere un intervento chirurgico in un punto sbagliato, un’infezione chirurgica o un errore di diagnosi. Safety-I presuppone che le cause siano reali e lo scopo delle indagini su incidenti e inconvenienti è di tracciare gli sviluppi a ritroso dal risultato osservabile alla causa effettiva. Le cause sono anche “reali”, nel senso che possono essere associate a componenti o funzioni che in qualche modo sono “fallite”, dove il “fallimento” è visibile dopo il fatto o può essere dedotto dai fatti.

Allo stesso modo, la valutazione del rischio proietta gli sviluppi in avanti, dalle cause effettive ai possibili risultati. Spesso iniziano con un database di incidenti e valutano il rischio che un’altra cosa simile accada ora.

Nel caso dell’emergenza, i risultati finali sono ovviamente osservabili e “reali”, ma lo stesso non è necessariamente vero per ciò che li ha prodotti. I risultati possono, ad esempio, essere dovuti a fenomeni o condizioni transitorie che esistevano solo in un particolare punto nel tempo e nello spazio. L’infermiera aveva mal di testa; oppure la figlia di un medico si sposava e tutti festeggiavano l’evento; o la politica locale era antagonista quel giorno perché due dipartimenti adiacenti stavano discutendo sull’allocazione delle risorse. Queste condizioni possono, a loro volta, essere emerse da altri fenomeni transitori. (vedi figura 11). Le “cause” vengono così ricostruite (o dedotte) piuttosto che trovate. Possono quindi essere impossibili da eliminare o contenere nella maniera usuale, ma può essere comunque possibile controllare le condizioni che li hanno portati ad essere, a patto di comprendere come si svolge normalmente il lavoro.

Osservare ciò che va bene piuttosto che ciò che va male

La definizione di Safety-II (vedi Tab. 1) significa che le manifestazioni sono tutti i possibili esiti, come illustrato dalla Figura 12, e in particolare gli esiti tipici o ad alta frequenza che di solito vengono ignorati dalla gestione della sicurezza. Un sistema è ancora considerato non sicuro se si verificano esiti negativi, ma è più importante capire come è sicuro quando non si verificano: la sicurezza è quindi definita da ciò che accade quando è presente, piuttosto che da ciò che accade quando è assente, ed è quindi direttamente correlato ai risultati accettabili ad alta frequenza. In altre parole, più sono di queste manifestazioni, maggiore è il livello di sicurezza e viceversa. Ciò consente di dimostrare che gli sforzi per migliorare la sicurezza hanno funzionato, quindi è più facile chiedere risorse continue.

Purtroppo, anche se le cose vanno bene, non gli diano il giusto peso, anzi per abitudine non ci facciamo proprio caso perché lo diamo per scontato. Ma poiché le prestazioni quotidiane non sono eccezionali, possono essere spiegate in termini relativamente semplici. Ad esempio, le prestazioni quotidiane possono essere descritte come adeguamenti delle prestazioni che servono a creare o mantenere le condizioni di lavoro richieste, che compensano la mancanza di tempo, materiali, informazioni, ecc. e che cercano di evitare condizioni notoriamente dannose per il lavoro. E poiché la variabilità delle prestazioni quotidiane è onnipresente, è più facile da monitorare e gestire.

La soluzione proposta dalla Safety-II a tutto questo è sorprendentemente semplice: invece di guardare solo ai pochi casi in cui le cose vanno male, dovremmo guardare ai molti casi in cui le cose vanno per il verso giusto e cercare di capire come e perché ciò avvenga. Dobbiamo riconoscere che le cose vanno bene perché i medici sono in grado di adattare il loro lavoro alle condizioni piuttosto che perché funzionano come immaginato. L’ingegneria della resilienza riconosce che i risultati accettabili e gli esiti negativi hanno una base comune, vale a dire gli aggiustamenti quotidiani delle prestazioni. Continua a leggere…

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