Il metodo FRAM e un buon piatto di pasta
Written by redazione
Dove sono i punti di contatto tra ingegneria della resilienza, metodologia FRAM e un buon piatto di pasta. Ci siamo voluti misurare anche su questo apparentemente bizzarro caso per spiegare come e perchè il Functional Resonance Analysis Method può essere applicato a qualsiasi processo e dunque a qualsiasi organizzazione e non solo ai sistemi socio-tecnici complessi. [vuoi leggere prima cosa è FRAM?]
Introduzione
Cucinare un buon piatto di pasta per noi italiani è qualcosa di semplice, ognuno indicherà a seconda delle latitudini le condizioni ideali e i condimenti migliori (de gustibus…), ma alla fine della preparazione, siamo abbastanza certi che la pasta sarà cucinata bene.
Così però non è per tutti, e per dimostrare il funzionamento dell’analisi tramite il metodo della risonanza funzionale, abbiamo voluto individuare 10 semplici passaggi chiave per la realizzazione di un buon piatto di pasta.
Così abbiamo individuato:
1. acqua nella pentola
Senza una pentola e dell’acqua al suo interno (in dimensione e quantità adeguate) non è possibile iniziare.
2. pentola sul fornello
La pentola con l’acqua deve essere posizionata sopra il fornello delle dimensioni proporzionate alla pentola. Troppo grande sprecherebbe inutilmente il calore sviluppato, mentre troppo piccolo potrebbe allungare i tempi di cottura.
3. accensione fornello
Il fuoco deve essere acceso ad una intensità che consenta alla fiamma di riscaldare uniformemente il fondo della pentola.
4. riscaldamento acqua
L’acqua si riscalda.
5. ebollizione acqua
L’ebollizione indica che la temperatura dell’acqua è giunta al valore ottimale, siamo in un momento chiave dell’intero processo.
6. aggiunta del sale
Con l’acqua che bolle è possibile aggiungere il sale in modo tale che possa sciogliersi rapidamente e uniformemente.
7. gettare la pasta
Una volta salata l’acqua è possibile “gettare” la pasta all’interno dell’acqua ancora in ebollizione. La pasta cuoce anche se spegnamo il fuoco, a patto di tenere la pentola con il coperchio.
8. cottura pasta
A seconda del tipo di pasta il tempo di cottura può variare notevolmente, da 3 fino anche a oltre 12-13 minuti. Il tempo qui è un fattore critico per la buona riuscita dell’intero processo.
9. scolare la pasta
Una volta trascorso il tempo necessario per la cottura è possibile scolare la pasta.
10. gustare la pasta
Tralasciamo il punto sulla scelta del condimento, che però si tenga conto può avere impatto sulla quantità di sale aggiunto all’acqua. Una volta versata la pasta sul piatto è possibile passare alla degustazione.
Analisi
Una volta individuate le aree con potenziali problemi è possibile intervenire come previsto nel passaggio 4 del metodo, con l’eliminazione, prevenzione, protezione o facilitazione. Le due funzioni critiche sono la 6 – <aggiunta del sale> e la 9 – <scolare la pasta>.
Nella funzione 6 infatti, analizzando la variabilità notiamo che in riferimento alla precisione si è avuto un output “impreciso”, a causa probabilmente della quantità di sale versato nell’acqua. Questa è una funzione fondamentale per rendere la pasta mangiabile una volta concluso il processo di cottura, in questo caso l’errore commesso è rilevabile solo nella funzione 10.
Per prevenire potrebbe essere inserito un controllo o una nuova funzione che in proporzione alla quantità di acqua pesa il sale da versare in maniera precisa (sarà dunque necessario avere dei parametri di riferimento).
Nel caso invece della funzione 9, si tratta di una variabilità potenziale riferita al fattore tempo. Infatti, ritardare troppo il tempo di cottura della pasta rende la degustazione di bassissima qualità, così come troppo presto.
Per prevenire questo problema potrebbe essere inserito un controllo o una nuova funzione per la misurazione del tempo tramite timer e sveglia.
How to make a cup of milk tea: a delicious example
Ancora un esempio semplice e in qualche modo “gustoso” per capire il funzionamento del metodo FRAM. Ce lo offre Mohammad Tishehzan, in un articolo che riprende alcuni passaggi del libro di Erik Hollnagel sul funzionamento del metodo.
La preparazione di una tazza di tè al latte, come qualsiasi altro processo, può essere dimostrata da FRAM. Le istruzioni per preparare il tè al latte possono essere descritte come segue:
- aggiungere acqua in un bollitore
- Fai bollire l’acqua
- Metti una bustina di tè in una tazza
- Versare l’acqua bollita nella tazza
- Attendi 3 minuti affinché il tè si prepari
- Rimuovere la bustina di tè
- Versare un goccio di latte
- Mescolare con un cucchiaio
- Bevi e divertiti
Ognuna di queste funzioni può avere molteplici aspetti e considerarli è essenziale per avere un processo di successo.
Dalla protezione alla resilienza
Anche nel migliore dei mondi che sia possibile immaginare, il futuro non è completamente prevedibile. È inevitabile che si verifichino eventi per i quali non siamo preparati, alcuni con esiti positivi e altri con esiti negativi.
Sebbene ci siano pochissime situazioni in cui le cose vanno male rispetto alle moltissime in cui le cose funzionano come ci si aspetta (1 su 10 mila) e dove i risultati sono quelli previsti – o almeno accettabili date le circostanze – i casi positivi tendono nel complesso a passare inosservati. Quando il risultato di un compito o di un’attività è accettabile, c’è poca motivazione a cercare il motivo per cui è stato così; è semplicemente dato per scontato – e addirittura considerato normale – che le cose vadano bene.
Al contrario, quando qualcosa va storto inizia una caccia incessante alla/e causa/e, al fine di garantire che un tale evento non si ripeta mai più.
Linearità semplice o il Five Domino Model
Il five domino model o modello della linearità semplice è stato pubblicato da Heinrich per la prima volta nel 1931 su “Industrial Accident Prevention: a scientific approch”.
Con questo studio Heinrich ha sviluppato un modello di causalità sequenziale, secondo cui l’incidente è il risultato di una propagazione lineare di una catena di cause ed effetti. Con questo primo modello che ha impegnato Heinrich per quasi 30 anni, si è avuta una prima formulazione completa della teoria della sicurezza, basata su 10 assiomi per la sicurezza industriale.
Il primo assioma recita:
“Il verificarsi di un infortunio deriva invariabilmente da una sequenza completa di fattori, l’ultimo dei quali è l’incidente stesso. L’incidente a sua volta è invariabilmente causato o consentito direttamente dall’azione pericolosa di una persona e/o da un pericolo meccanico o fisico.”
Linearità complessa o Swiss Cheese
Il modello di linearità complessa, conosciuto come modello di Reason o del formaggio svizzero (Swiss Cheese Model – SCM), è stato presentato per la prima volta nel 1990 da James T. Reason. Secondo questo modello gli incidenti sono visti come il risultato di interrelazioni tra atti non sicuri compiuti da operatori e condizioni latenti, rappresentate da difese e protezioni deboli, che si presentano in real time, ossia in sequenza temporale utile affinchè le condizioni “negative” (minacce e vulnerabilità) abbiano ad incontrarsi causando l’incidente.
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