Essere preparati ad essere impreparati
Written by redazione
Le condizioni per essere resilienti non possono essere ridotte ad anticipare gli eventi.
Mentre le cose che accadono sono controllabili solo se in qualche misura sono state anticipate, la previsione che si può fare non sarà mai dettagliata. Quindi, la resilienza implica una combinazione di prontezza e creatività, e di anticipazione e serendipity.
In altri termini, un sistema resiliente deve essere sia preparato che impreparato. C’è un esplicito doppio legame che va oltre il gioco di parole. Nel caso di studio dell’ammaraggio sul fiume Hudson, l’autore (Jean Pariès) mostra che anticipare le strategie a livello di sistema nell’aviazione può portare a un risultato paradossale di generare operatori impreparati. Si parla di “errore di predeterminazione” di Mintzberg (1996), segnale che potrebbe esserci una “ironia della resilienza” nel fatto che le competenze in tempo reale necessarie per far fronte a eventi imprevisti o estremi sono esattamente quelle che si perdono nel continuo tentare di anticipare tutti gli eventi e di predeterminare le risposte corrispondenti.
Erik Hollnagel tra i primi (se non il primo) ad occuparsi di Resilience Engineering, nel suo libro solleva due problemi.
– Il primo è il rapporto tra formazione e situazioni di “fondamentale sorpresa” (Lanir, 1986). Si possono formare le persone per qualcosa di inimmaginabile. Come ci si può allenare per tali situazioni? Analizzando casi come quello dell’Hudson sembrerebbe di si. Anche Bergström e i suoi colleghi ritengono che sia possibile; hanno progettato scenari volti a formare competenze di gruppo generiche, piuttosto che abilità specifiche del dominio che rappresentano risposte predefinite. Mostrano sperimentalmente i potenziali benefici di tali programmi di addestramento in una classe di tirocinanti per diventare “incident commanders” nei servizi di soccorso.
– Il secondo problema riguarda le relazioni tra le caratteristiche di resilienza integrate nel sistema nel suo insieme e le caratteristiche di resilienza dei componenti locali o degli agenti del sistema (ad esempio, gli operatori in prima linea). La resilienza a livello di sistema globale può essere vista come una proprietà emergente – che emerge – dalle interazioni dei comportamenti dei singoli agenti, mentre allo stesso tempo, la resilienza a livello di comportamento individuale, almeno in parte, è un risultato della progettazione del sistema globale. Un modo per aiutare a superare questo apparente doppio legame è adattare il livello di astrazione funzionale delle risposte preparate, in modo che corrisponda al livello di incertezza associato alla situazione prevista. Nel caso dell’ammaraggio del fiume Hudson, ogni volta che viene violata la linea successiva della “difesa in profondità”, l’incertezza aumenta: la situazione diventa più improbabile e meno controllabile. In ogni fase, le risposte preparate passano da concrete e dettagliate ad astratte e generiche, le procedure passano da protocolli orientati all’azione accurata e dettagliata a un quadro di risposta generico e orientato agli obiettivi.
L’ammaraggio
sul fiume Hudson
Il volo US Airways 1549 è stato un volo commerciale partito dall’aeroporto LaGuardia di New York e diretto a Charlotte, Carolina del Nord, che il 15 gennaio 2009, pilotato dal comandante Chesley Sullenberger e dal primo ufficiale Jeffrey Skiles, effettuò un ammaraggio di emergenza nel fiume Hudson, cinque minuti e otto secondi dopo il decollo, a causa di un impatto con volatili che danneggiò irreparabilmente entrambi i motori dell’Airbus A320. L’incidente non provocò vittime. Tutti i 150 passeggeri e i cinque membri dell’equipaggio riuscirono ad uscire dall’aereo sistemandosi sull’ala e sugli scivoli galleggianti e furono tratti in salvo nel giro di 24 minuti, inizialmente da alcuni battelli avvicinatisi all’aeromobile e poi dai soccorsi sopraggiunti nel frattempo.
Modello non-lineare o modello sistemico
La variabilità endogena è in larga parte attribuibile alle persone che operano all’interno del sistema, siano esse singoli o gruppi. Ciò non significa che le performance umane siano sbagliate o cariche di errori a priori, anzi, la variabilità delle performance è necessaria se incontra un sistema cognitivo congiunto, dove il sistema uomo-macchina o più correttamente sistema socio-tecnico riesce a far fronte con successo alla complessità del mondo reale [1].
[1] Hollnagel & Woods, 2005
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