Linearità semplice o Five Domino Model
Written by redazione
Il five domino model o modello della linearità semplice è stato pubblicato da Heinrich per la prima volta nel 1931 su “Industrial Accident Prevention: a scientific approch”.
Con questo studio Heinrich ha sviluppato un modello di causalità sequenziale, secondo cui l’incidente è il risultato di una propagazione lineare di una catena di cause ed effetti. Con questo primo modello che ha impegnato Heinrich per quasi 30 anni, si è avuta una prima formulazione completa della teoria della sicurezza, basata su 10 assiomi per la sicurezza industriale.
Il primo assioma recita:
“Il verificarsi di un infortunio deriva invariabilmente da una sequenza completa di fattori, l’ultimo dei quali è l’incidente stesso. L’incidente a sua volta è invariabilmente causato o consentito direttamente dall’azione pericolosa di una persona e/o da un pericolo meccanico o fisico.”
In estrema sintesi, secondo il domino model, l’incidente è un disturbo inflitto ad un sistema stabile.
Il modello ha avuto il notevole merito di riuscire a essere comunicato molto facilmente, e quindi generare la base per successive valutazioni. Ad esempio, l’interruzione della sequenza degli incidenti agendo sui fattori causali sottostanti (“estrarre un domino”) aiuta a convincere le persone ad adottare le azioni correttive suggerite dall’indagine sull’incidente. Oggi però viene considerato troppo semplicistico e riduttivo del contributo delle prestazioni umane, inoltre la visione di causalità lineare non può essere applicata a sistemi complessi, dove gli incidenti sono generalmente causati da molti fattori interagenti, parzialmente concorrenti e imprevedibili. La causalità lineare, che risulta essere un vantaggio per la semplice comprensione del modello, diviene anche un limite per spiegare eventi che hanno un comportamento non-lineare e governato da azioni di feedback-controllo, come per realtà più avanzate.
In figura il Five Domino Model, Heinrich (1931),
tratto da “Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach”.
Il modello di Heinrich ha profondamente influenzato il pensiero sulla gestione del rischio e della sicurezza
Nonostante i suoi limiti, la sua conoscenza ha permesso di gettare una comprensione più profonda dei metodi e modelli più moderni. La caduta del primo domino porta alla caduta del secondo, seguita dal terzo e il danno (la caduta della tessera injury) è il risultato della caduta delle 4 tessere precedenti: social environment ancestry, fault of person, unsafe act, accident.
Heinrich vedeva il verificarsi di un “infortunio prevenibile” come il culmine di una serie di eventi che formano una sequenza
Secondo questa visione, se questa serie viene interrotta dall’eliminazione anche di uno solo dei diversi fattori che la compongono, il danno non si verificherà.
Modello non-lineare o modello sistemico
Alla luce di quanto analizzato fino ad ora, è facile constatare che le performance di un sistema complesso sono sempre variabili, sia per la variabilità dell’ambiente/contesto (variabilità esogena) che per la variabilità dei sottosistemi che lo costituiscono (variabilità endogena).
La variabilità endogena è in larga parte attribuibile alle persone che operano all’interno del sistema, siano esse singoli o gruppi. Ciò non significa che le performance umane siano sbagliate o cariche di errori a priori, anzi, la variabilità delle performance è necessaria se incontra un sistema cognitivo congiunto, dove il sistema uomo-macchina o più correttamente sistema socio-tecnico riesce a far fronte con successo alla complessità del mondo reale [1].
[1] Hollnagel & Woods, 2005
Linearità complessa o Swiss Cheese
Il modello di linearità complessa, conosciuto come modello di Reason o del formaggio svizzero (Swiss Cheese Model – SCM), è stato presentato per la prima volta nel 1990 da James T. Reason. Secondo questo modello gli incidenti sono visti come il risultato di interrelazioni tra atti non sicuri compiuti da operatori e condizioni latenti, rappresentate da difese e protezioni deboli, che si presentano in real time, ossia in sequenza temporale utile affinchè le condizioni “negative” (minacce e vulnerabilità) abbiano ad incontrarsi causando l’incidente. Come mostrato in figura qui sotto, la traiettoria della minaccia incontra i buchi (che rappresentano le vulnerabilità/debolezze) dei vari livelli di protezione, causando l’incidente finale.
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