Linearità complessa o Swiss Cheese
Written by redazione
Il modello di linearità complessa, conosciuto come modello di Reason o del formaggio svizzero (Swiss Cheese Model – SCM), è stato presentato per la prima volta nel 1990 da James T. Reason. Secondo questo modello gli incidenti sono visti come il risultato di interrelazioni tra atti non sicuri compiuti da operatori e condizioni latenti, rappresentate da difese e protezioni deboli, che si presentano in real time, ossia in sequenza temporale utile affinchè le condizioni “negative” (minacce e vulnerabilità) abbiano ad incontrarsi causando l’incidente. Come mostrato in figura qui sotto, la traiettoria della minaccia incontra i buchi (che rappresentano le vulnerabilità/debolezze) dei vari livelli di protezione, causando l’incidente finale.
Nonostante il grande merito di elasticità nella sua applicazione, si pensi agli ulteriori usi come modello di framework concettuale o modello normativo di un’organizzazione o ancora base per condurre analisi o artefatto comunicativo, anche il Swiss Cheese Model mostra delle criticità.
La principale sottolinea la difficoltà di una sua applicazione pratica, in quanto non riesce a dare una spiegazione di dettaglio sulla natura dei buchi nei layer e sulle loro interrelazioni.
Gli errori attivi (vedi figura), sono stati interpretati nel tempo come sintomi di un sistema apparentemente difettoso che ha portato gli investigatori ad approfondire aspetti di psicopatologia delle organizzazioni alla ricerca di spunti per l’indagine.
Ciò ha implicato, nelle analisi di incidenti, la sola e tenace ricerca delle condizioni latenti. Tuttavia, è spesso complesso mappare tutti i fattori organizzativi in modo sistematico e definire le rispettive failure di dettaglio.
Le condizioni latenti possono sempre essere identificate, con o senza incidente, – alcune condizioni latenti possono essere molto difficili da controllare, o richiedere molti anni per essere affrontate, – l’errata applicazione del modello può spostare la colpa all’indietro, da una “colpa del pilota” a “dare la colpa alla cultura del management”. Quando si analizzano incidenti, l’SCM porta a mettere in relazione l’outcome con un insieme di fattori latenti, praticamente porta con sé il bias di hindsight (del senno di poi), secondo il quale è facile attribuire senso in retrospettiva alle cose accadute.
Pertanto, sebbene l’intera idea di un modello lineare complesso come il Swiss Cheese Model, sia quello di descrivere come si verificano le coincidenze, non ci si può allontanare da una visione strutturale che coinvolge le relazioni fisse tra agenti, ospiti, barriere e ambienti. Poiché alcuni incidenti sfidano il potere esplicativo di modelli lineari anche complessi, sono necessarie spiegazioni alternative.
Molti autori hanno sottolineato che l’incidente può essere visto come una combinazione o aggregazione inaspettata di condizioni o eventi[1]. Un termine pratico per spiegare questo concetto è concorrenza, che indica la proprietà temporale di due (o più) cose che accadono contemporaneamente e quindi si influenzano a vicenda. Ciò ha portato a considerare gli incidenti come fenomeni non lineari che emergono in un sistema complesso, e i modelli sono quindi spesso chiamati modelli di incidenti sistemici.
[1] Perrow, 1984
Modello non-lineare o modello sistemico
Alla luce di quanto analizzato fino ad ora, è facile constatare che le performance di un sistema complesso sono sempre variabili, sia per la variabilità dell’ambiente/contesto (variabilità esogena) che per la variabilità dei sottosistemi che lo costituiscono (variabilità endogena).
La variabilità endogena è in larga parte attribuibile alle persone che operano all’interno del sistema, siano esse singoli o gruppi. Ciò non significa che le performance umane siano sbagliate o cariche di errori a priori, anzi, la variabilità delle performance è necessaria se incontra un sistema cognitivo congiunto, dove il sistema uomo-macchina o più correttamente sistema socio-tecnico riesce a far fronte con successo alla complessità del mondo reale [1].
[1] Hollnagel & Woods, 2005
Linearità semplice o Five Domino Model
Il five domino model o modello della linearità semplice è stato pubblicato da Heinrich per la prima volta nel 1931 su “Industrial Accident Prevention: a scientific approch”.
Con questo studio Heinrich ha sviluppato un modello di causalità sequenziale, secondo cui l’incidente è il risultato di una propagazione lineare di una catena di cause ed effetti. Con questo primo modello che ha impegnato Heinrich per quasi 30 anni, si è avuta una prima formulazione completa della teoria della sicurezza, basata su 10 assiomi per la sicurezza industriale.
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